Solicitud del Programa Step 1 of 5 0% PASO 1 – INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTENombre del Estudiante* Nombre Inicial Apellido Dirección Postal del Estudiante* Dirección Dirección Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de Teléfono Celular del Estudiante*Se utilizará para proporcionar información sobre los próximos eventos. Si el estudiante no tiene un número de teléfono celular, ingrese “(000) 000-0000”. Por favor, no ingrese un número de padre en esta sección, esto se puede ingresar en la sección “Información de padre”.¿Podemos enviarle un mensaje de texto sobre los próximos eventos / información importante?*-Seleccione Uno-SiNoN/ADirección de Correo Electrónico del Estudiante (indique un correo electrónico que consulte con frecuencia)* Ingrese correo electrónico Confirme correo electrónico ¿Cuál es la Raza/Etnia del Estudiante?* Indio/a Americano/a o Nativo/a de Alaska Asiático/a Negro/a o Afroamericano/a Hispano/a o Latino/a Nativo Hawaiano/a u Otro Isleño/a del Pacífico Blanco/a Por favor seleccione todas las respuestas válidas.Género del Estudiante*-Seleccione Uno-MasculinoFemeninoEstado de Ciudadanía del Estudiante*-Seleccione Uno-Ciudadania EstadounidenseResidente PermanenteNinguna de las anterioresInformación de la EscuelaEscuela*-Seleccione Una-Hidden Valley Middle SchoolMission Middle SchoolDel Dios Academy of Arts & SciencesOrange Glen High SchoolEscondido High SchoolSan Pasqual High SchoolDel Lago AcademyVista Innovation & Design AcademyVista High SchoolRancho Buena Vista High SchoolNivel de Grado*-Seleccione Uno-Grado 6Grado 7Grado 8Grado 9Grado 10Grado 11Grado 12Número de Identificación EstudiantilDéjelo en blanco si no lo sabe. Podemos encontrar esto más tarde.GPA Actual*¿El estudiante participa actualmente en alguno de los siguientes programas?* Upward Bound de Palomar College Upward Bound de Cal State San Marcos ETS de Wahupa AVID Ninguna de las anteriores PASO 2 – INFORMACIÓN DEL PADRE / TUTORPadre/Tutor 1 (Requirido)* Nombre Apellido Relación al Estudiante*-Seleccione Uno-MadrePadrePadrastro/MadrastaOtro ParienteGuardián legalPadre/Tutor 1 – Número de Teléfono Celular*¿Podemos enviarle un mensaje de texto sobre los próximos eventos / información importante?*-Selecione Uno-SiNoPadre/Tutor 1 -Dirección de Correo Electrónico (indique un correo electrónico que consulte con frecuencia)* Ingrese correo electrónico Confirme correo electrónico Padre/Tutor 2 (Opcional) Nombre Apellido Relación al Estudiante-Seleccione Uno-MadrePadrePadrastro/MadrastaOtro ParienteGuardián legalPadre/Tutor 2 – Número de Teléfono Celular¿Podemos enviarle un mensaje de texto sobre los próximos eventos / información importante?-Seleccione Uno-SiNoPadre/Tutor 2 -Dirección de Correo Electrónico (indique un correo electrónico que consulte con frecuencia) Ingrese correo electrónico Confirme correo electrónico PASO 3 – INFORMACIÓN DE ELEGIBILIDADNivel de Educación de los Padres¿Ha recibido la madre del estudiante una licenciatura o superior otorgada en los Estados Unidos?*-Seleccione Uno-SiNoDesconocido¿Ha recibido el padre del estudiante una licenciatura o superior otorgada en los Estados Unidos?*-Seleccione Uno-SiNoDesconocido¿Con quién reside habitualmente el estudiante y de quién recibe apoyo?*-Seleccione Uno-Madre y PadreMadre solamentePadre solamenteOtro familiar/tutorInformación sobre los Ingresos del Hogar¿Cuál es el número total de personas que viven en el hogar? (incluido el estudiante)*-Seleccione Uno-23456789101112Seleccione la declaración que mejor se aplique a usted:*-Seleccione Uno-Presenté mis impuestos, ingresaré mis ingresos anuales tributables a continuación.No presenté mis impuestos, ingresaré mi ingreso anual imponible aproximado a continuación.Presentaré mis impuestos, ingresaré mi ingreso anual imponible aproximado a continuación.Mi familia no tuvo ingresos tributables durante el último año calendario (ingrese "0" a continuación).Total de ingresos imponibles del último año calendario:*Please enter a number from 0 to 1000000.Ingrese un número del 0 al 1000000. PASO 4 – INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIADeben ser personas distintas de los padres/tutores del estudiante con quienes se pueda contactar si alguna vez es necesario y no se puede localizar al padre/tutor.Contacto de Emergencia #1 (obligatorio)* Nombre Apellido Relación al Estudiante*Número de Teléfono/Celular*Contacto de Emergencia #2 (opcional) Nombre Apellido Relación al EstudianteNúmero de Teléfono/Celular PASO 5 – CONSENTIMIENTO Y ENVÍOConsentimiento*Al firmar esta solicitud, doy fe de que toda la información en esta solicitud es verdadera y precisa a mi leal saber y entender. Además, autorizo la divulgación de los registros académicos oficiales del estudiante a los Programas Estudiantiles Financiados por Subsidios (GFSP) en Palomar College, entendiendo que la información en estos registros se utilizará solo para evaluar la necesidad del estudiante de los servicios del programa TRIO, discernir el nivel educativo del estudiante. progreso, evaluar la efectividad de las actividades del programa TRIO y cumplir con los requisitos de informes del programa TRIO. Además, autorizo a GFSP a utilizar el nombre, las declaraciones y la imagen del estudiante, sin cargo, con fines promocionales en publicaciones, publicidad, videos y otros formatos de GFSP. Finalmente, mi hijo y yo acordamos indemnizar, salvar y eximir de responsabilidad y liberar y despedir para siempre a Palomar College y a sus empleados y agentes por motivos de actos, enfermedades, lesiones u otras consecuencias que surjan o resulten directa o indirectamente de la participación de mi hijo en el programa antes mencionado, o en cualquier momento posterior al mismo. Por la presente doy mi consentimiento a Palomar College y sus empleados y agentes para brindar tratamiento médico y asistencia a mi hijo si la prestación de dicho tratamiento fuera necesario o deseable durante el curso del programa. Estoy de acuerdo con la declaración anterior.Firma del Padre/Tutor*Fecha* MM slash DD slash YYYY Δ